Stefan Thaler Finanzmakler GmbH
Aktion Unfall 2021/01 Gesundheitsfragen HKD

Gesundheitsfragebogen Umdeckung Unfallversicherung - Die Haftpflichtkasse

In diesem Formular können Sie uns die Gesundheitsfragen der versicherten Personen direkt übermitteln.

Hinweis:
Bitte beantworten sie alle Gesundheitsfragen vollständig und wahrheitsgemäß. Falsche und unvollständige Angaben können den Versicherungsschutz gefährden.

Sollten Sie Fragen zu diesem Formular haben sind wir jederzeit gerne für Sie da.


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Vorname:
Bestehen / bestanden Erkrankungen oder Gebrechen, die in den letzten 5 Jahren zu einer stationären Krankenhausbehandlung oder zu einer ambulanten Operation geführt haben?Placeholder


Wenn „Ja“ bitte genauere Angaben
Bestehen / bestanden Erkrankungen oder Gebrechen, die in den letzten 12 Monaten zu einer regelmäßigen Medikamenteneinnahme geführt haben? (Unter regelmäßig verstehen wir: Täglich oder in bestimmten Intervallen wiederkehrend und für die Dauer von mindestens 2 Monaten)Placeholder


Wenn „Ja“ bitte genauere Angaben
Bestehen / bestanden Erkrankungen oder Gebrechen, die zu einem Grad der Behinderung geführt haben?Placeholder


Wenn „Ja“ bitte genauere Angaben
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Vorname:
Bestehen / bestanden Erkrankungen oder Gebrechen, die in den letzten 5 Jahren zu einer stationären Krankenhausbehandlung oder zu einer ambulanten Operation geführt haben?Placeholder


Wenn „Ja“ bitte genauere Angaben
Bestehen / bestanden Erkrankungen oder Gebrechen, die in den letzten 12 Monaten zu einer regelmäßigen Medikamenteneinnahme geführt haben? (Unter regelmäßig verstehen wir: Täglich oder in bestimmten Intervallen wiederkehrend und für die Dauer von mindestens 2 Monaten)Placeholder


Wenn „Ja“ bitte genauere Angaben
Bestehen / bestanden Erkrankungen oder Gebrechen, die zu einem Grad der Behinderung geführt haben?Placeholder


Wenn „Ja“ bitte genauere Angaben
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Vorname:
Bestehen / bestanden Erkrankungen oder Gebrechen, die in den letzten 5 Jahren zu einer stationären Krankenhausbehandlung oder zu einer ambulanten Operation geführt haben?Placeholder


Wenn „Ja“ bitte genauere Angaben
Bestehen / bestanden Erkrankungen oder Gebrechen, die in den letzten 12 Monaten zu einer regelmäßigen Medikamenteneinnahme geführt haben? (Unter regelmäßig verstehen wir: Täglich oder in bestimmten Intervallen wiederkehrend und für die Dauer von mindestens 2 Monaten)Placeholder


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Bestehen / bestanden Erkrankungen oder Gebrechen, die in den letzten 12 Monaten zu einer regelmäßigen Medikamenteneinnahme geführt haben? (Unter regelmäßig verstehen wir: Täglich oder in bestimmten Intervallen wiederkehrend und für die Dauer von mindestens 2 Monaten)Placeholder


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Bestehen / bestanden Erkrankungen oder Gebrechen, die in den letzten 5 Jahren zu einer stationären Krankenhausbehandlung oder zu einer ambulanten Operation geführt haben?Placeholder


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Bestehen / bestanden Erkrankungen oder Gebrechen, die in den letzten 12 Monaten zu einer regelmäßigen Medikamenteneinnahme geführt haben? (Unter regelmäßig verstehen wir: Täglich oder in bestimmten Intervallen wiederkehrend und für die Dauer von mindestens 2 Monaten)Placeholder


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