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Gesundheitsfragebogen Umdeckung Unfallversicherung - Basler Service GmbH

In diesem Formular können Sie uns die Gesundheitsfragen der versicherten Personen direkt übermitteln.

Hinweis:
Bitte beantworten sie alle Gesundheitsfragen vollständig und wahrheitsgemäß. Falsche und unvollständige Angaben können den Versicherungsschutz gefährden.

Sollten Sie Fragen zu diesem Formular haben sind wir jederzeit gerne für Sie da.


Besteht zum Zeitpunkt der Antragsstellung eine der folgenden Krankheiten/Erkrankungen:
- AIDS (HIV-Infektion)
- Autismus
- Bluterkrankheit
- Demenz (z. B. Alzheimer)
- Down-Syndrom (Trisomie 21)
- Glasknochen (Osteogenesis imperfecta)
- Manisch-depressive Erkrankungen
- Multiple Sklerose
- Muskelatrophie oder -dystrophie
- Oligophrenie
- Parkinson
- Schizophrenie
- Pflegegrad 3,4 oder 5 im Sinne der sozialen Pflegeversicherung (Einstufung ab 1/2017)
- Geisteskrankheit
- Behandlung in den letzten 5 Jahren wegen einer Alkohol- oder Rauschgiftsucht
Zusätzlich bei Senioren ab 67 Jahren:
- Insulinpflichtige Diabetes
- Osteoporose
Person 1



Person 2



Person 3



Person 4



Person 5



Person 6



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