Stefan Thaler Finanzmakler GmbH
Aktion Unfall 2021/01 Gesundheitsfragen BSG

Gesundheitsfragebogen Umdeckung Unfallversicherung - Basler Service GmbH

In diesem Formular können Sie uns die Gesundheitsfragen der versicherten Personen direkt übermitteln.

Hinweis:
Bitte beantworten sie alle Gesundheitsfragen vollständig und wahrheitsgemäß. Falsche und unvollständige Angaben können den Versicherungsschutz gefährden.

Sollten Sie Fragen zu diesem Formular haben sind wir jederzeit gerne für Sie da.


Nachname: *
Besteht zum Zeitpunkt der Antragsstellung eine der folgenden Krankheiten/Erkrankungen:Placeholder
- AIDS (HIV-Infektion)Placeholder
- AutismusPlaceholder
- BluterkrankheitPlaceholder
- Demenz (z. B. Alzheimer)Placeholder
- Down-Syndrom (Trisomie 21)Placeholder
- Glasknochen (Osteogenesis imperfecta)Placeholder
- Manisch-depressive ErkrankungenPlaceholder
- Multiple SklerosePlaceholder
- Muskelatrophie oder -dystrophiePlaceholder
- OligophreniePlaceholder
- ParkinsonPlaceholder
- SchizophreniePlaceholder
- Pflegegrad 3,4 oder 5 im Sinne der sozialen Pflegeversicherung (Einstufung ab 1/2017)Placeholder
- GeisteskrankheitPlaceholder
- Behandlung in den letzten 5 Jahren wegen einer Alkohol- oder RauschgiftsuchtPlaceholder
Zusätzlich bei Senioren ab 67 Jahren:Placeholder
- Insulinpflichtige DiabetesPlaceholder
- OsteoporosePlaceholder
Person 1Placeholder
Vorname:


Wenn „Ja“ bitte genauere Angaben
Person 2Placeholder
Vorname:


Wenn „Ja“ bitte genauere Angaben
Person 3Placeholder
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Person 4Placeholder
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Person 5Placeholder
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Person 6Placeholder
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