Entscheidung + Gesundheitsfragebogen Umdeckung Unfallversicherung - Die Haftpflichtkasse

Bitte treffen Sie Ihre Entscheidung zu den angebotenen Varianten:

Hinweis:
Bitte beantworten sie alle Gesundheitsfragen vollständig und wahrheitsgemäß. Falsche und unvollständige Angaben können den Versicherungsschutz gefährden.

Sollten Sie Fragen zu diesem Formular haben sind wir jederzeit gerne für Sie da.


Nachname: *
Ich entscheide mich für folgende VariantePlaceholder
Variante: *



Person 1Placeholder
Vorname: *
Bestehen / bestanden Erkrankungen oder Gebrechen, die in den letzten 5 Jahren zu einer stationären Krankenhausbehandlung oder zu einer ambulanten Operation geführt haben?Placeholder


Wenn „Ja“ bitte genauere Angaben
Bestehen / bestanden Erkrankungen oder Gebrechen, die in den letzten 12 Monaten zu einer regelmäßigen Medikamenteneinnahme geführt haben? (Unter regelmäßig verstehen wir: Täglich oder in bestimmten Intervallen wiederkehrend und für die Dauer von mindestens 2 Monaten)Placeholder


Wenn „Ja“ bitte genauere Angaben
Bestehen / bestanden Erkrankungen oder Gebrechen, die zu einem Grad der Behinderung geführt haben?Placeholder


Wenn „Ja“ bitte genauere Angaben
Person 2Placeholder
Vorname:
Bestehen / bestanden Erkrankungen oder Gebrechen, die in den letzten 5 Jahren zu einer stationären Krankenhausbehandlung oder zu einer ambulanten Operation geführt haben?Placeholder


Wenn „Ja“ bitte genauere Angaben
Bestehen / bestanden Erkrankungen oder Gebrechen, die in den letzten 12 Monaten zu einer regelmäßigen Medikamenteneinnahme geführt haben? (Unter regelmäßig verstehen wir: Täglich oder in bestimmten Intervallen wiederkehrend und für die Dauer von mindestens 2 Monaten)Placeholder


Wenn „Ja“ bitte genauere Angaben
Bestehen / bestanden Erkrankungen oder Gebrechen, die zu einem Grad der Behinderung geführt haben?Placeholder


Wenn „Ja“ bitte genauere Angaben
Person 3Placeholder
Vorname:
Bestehen / bestanden Erkrankungen oder Gebrechen, die in den letzten 5 Jahren zu einer stationären Krankenhausbehandlung oder zu einer ambulanten Operation geführt haben?Placeholder


Wenn „Ja“ bitte genauere Angaben
Bestehen / bestanden Erkrankungen oder Gebrechen, die in den letzten 12 Monaten zu einer regelmäßigen Medikamenteneinnahme geführt haben? (Unter regelmäßig verstehen wir: Täglich oder in bestimmten Intervallen wiederkehrend und für die Dauer von mindestens 2 Monaten)Placeholder


Wenn „Ja“ bitte genauere Angaben
Bestehen / bestanden Erkrankungen oder Gebrechen, die zu einem Grad der Behinderung geführt haben?Placeholder


Wenn „Ja“ bitte genauere Angaben
Person 4Placeholder
Vorname:
Bestehen / bestanden Erkrankungen oder Gebrechen, die in den letzten 5 Jahren zu einer stationären Krankenhausbehandlung oder zu einer ambulanten Operation geführt haben?Placeholder


Wenn „Ja“ bitte genauere Angaben
Bestehen / bestanden Erkrankungen oder Gebrechen, die in den letzten 12 Monaten zu einer regelmäßigen Medikamenteneinnahme geführt haben? (Unter regelmäßig verstehen wir: Täglich oder in bestimmten Intervallen wiederkehrend und für die Dauer von mindestens 2 Monaten)Placeholder


Wenn „Ja“ bitte genauere Angaben
Bestehen / bestanden Erkrankungen oder Gebrechen, die zu einem Grad der Behinderung geführt haben?Placeholder


Wenn „Ja“ bitte genauere Angaben
Person 5Placeholder
Vorname:
Bestehen / bestanden Erkrankungen oder Gebrechen, die in den letzten 5 Jahren zu einer stationären Krankenhausbehandlung oder zu einer ambulanten Operation geführt haben?Placeholder


Wenn „Ja“ bitte genauere Angaben
Bestehen / bestanden Erkrankungen oder Gebrechen, die in den letzten 12 Monaten zu einer regelmäßigen Medikamenteneinnahme geführt haben? (Unter regelmäßig verstehen wir: Täglich oder in bestimmten Intervallen wiederkehrend und für die Dauer von mindestens 2 Monaten)Placeholder


Wenn „Ja“ bitte genauere Angaben
Bestehen / bestanden Erkrankungen oder Gebrechen, die zu einem Grad der Behinderung geführt haben?Placeholder


Wenn „Ja“ bitte genauere Angaben
Person 6Placeholder
Vorname:
Bestehen / bestanden Erkrankungen oder Gebrechen, die in den letzten 5 Jahren zu einer stationären Krankenhausbehandlung oder zu einer ambulanten Operation geführt haben?Placeholder


Wenn „Ja“ bitte genauere Angaben
Bestehen / bestanden Erkrankungen oder Gebrechen, die in den letzten 12 Monaten zu einer regelmäßigen Medikamenteneinnahme geführt haben? (Unter regelmäßig verstehen wir: Täglich oder in bestimmten Intervallen wiederkehrend und für die Dauer von mindestens 2 Monaten)Placeholder


Wenn „Ja“ bitte genauere Angaben
Bestehen / bestanden Erkrankungen oder Gebrechen, die zu einem Grad der Behinderung geführt haben?Placeholder


Wenn „Ja“ bitte genauere Angaben
Die Daten werden über eine sichere SSL-Verbindung übertragen.
* Pflichtfeld